地域連携室長兼看護部次長　中藤恵美

前回は神経難病についてお話しいたしましたが、今回は認知症ケアについてお話させていただきます。

認知症について

認知症と診断されると「わからなくなる」「自分の思いを伝えられなくなる」ように思われがちですが、そうではありません。

認知症は大きく４つに分類されます。

アルツハイマー型認知症であれば、初期段階は理解力の低下はまだ進んでおらず、中期段階では理解力の低下や注意障害が出てきます。さらに進んでくると言葉の意味が理解できなくなります。

レビー小体型認知症であれば症状に変動があるため、状態の良い時には理解すること、判断することは可能な状態があります。

前頭側頭型認知症であれば中期までは物事を理解することに支障はありませんが、自己抑制の弱まりがあるため配慮が必要になります。

このようにそれぞれの疾患の特徴を踏まえ、対応を変えていくことが重要です。

問題になると言われる一つにBPSD（＝行動・心理症状）があります。代表的な症状として挙げると、外出時の道迷い・突然怒り出す・不潔行為・幻覚・妄想・不眠などがあります。BPSDは経過中に必ず現れたり、認知症が悪くなるから出てくる、というものではありません。なんらかの原因「環境、心理、社会的」な要因や、不適切なケア、本人の思いとは違った支援によって、起こりうると考えられています。また起こった時には対処方法を知っていれば難しい対応ではないかもしれません。

先日、私の父は物忘れ外来を受診しました。 受診を了解してもらうまでにずいぶん時間がかかりました。日常生活で何度も同じことを伝えなければいけなかったり、伝えたことが出来ていなかったり…と忘れることが多くなっていました。

『しっかり者で優しい父』が私のイメージだったので「これまで通りしっかりしてほしい。」という思いが一番に出てきます。

言ってはいけないことはわかっているのに「何言ってるの？しっかりして」「さっき、言ったこと覚えてないの？」と、あるまじき対応をとってしまいました。

関わる側として相手を尊重しながら…と理解はしていますが、なかなか難しいです。

父は、これまでのように自由にならない身体の動きのせいで日常生活に不具合が出ているようでした。自分自身で老いを感じ、楽しみを見つけ出せなくなってしまっているのだろうと思います。人の手を借りての生活を望んでいるのか、いないのか、確かめてはいませんが生き辛くなっているようで「死にたい」と口に出すことが多くなっています。

たくさんの検査を受け、MCI＝軽度認知障害の診断を受けました。

認知症と診断されたご本人は、実際にはいろいろなことを考え思い巡らせ、自分に起こっている変化に戸惑いながら日常に身を任せておられるのではないかと思います。

本人のことは本人にしかわからず、本人の気持ちをないがしろにしてはいけません。じっくりと、ゆっくりと話をしてみましょう。

異常とされる様々な生活行動が、実は、患者さんにとっては全て『意味ある行動』だとすると、見え方が変わってくる、ことをみんなが念頭におき対応することが大切です。

BPSDが出ることによって患者さん本人や、家族のQOLが低下したり、入院や施設への入所が早まったり、医療費や介護にかかる費用の増加となったりします。介護者のストレス、また認知症そのものの進行が早くなるとも言われています。

家族や介護者との関係を良好に保ち、穏やかに暮らすためには、認知症の患者さん本人と認知症になる前からの良好な信頼関係ができていることが大切です。

認知症の患者さんは、記憶は忘れても感情は残ります。「この人は信頼できる」と思っている人の言うことは聞いてくれることが多いです。家族が認知症の対応にあまり熱心でなくても、うまくいっているケースはこのパターンが多いようです。

また、介護する人は、細かいことは気にしない、おおらかな性格だと関係がうまくいっていることが多いです。

適度に手を抜けること、も介護する人には大事です。生活の全部が介護になってしまうとどんな人でもストレスが溜まり、良い介護ができなくなります。使えるサービスを利用し、介護者の時間を確保することも大事です。

私たちは、家族がどの程度、認知症の理解ができているか、確認し、お伝えすること、また、入院中の状況を伝え、入院中にどんな工夫をすれば落ち着いたか、などの情報を伝えていきたいと思っています。それは家族だけではなく、在宅で関わる多職種の皆さんとも情報共有をする必要があります。

サービス利用を受け入れたくないと思われる患者さま、ご家族様がおられます。理由はいろいろあると思われますが、そのひとつに、今の生活に困っていない、といわれることがあります。でも近くで関わっている地域の方からは支援の必要性を訴える声があがることがあります。

最近では申請するご本人たちが困っていなければ、介護保険の申請に繋がらないことがあります。地域全体で声掛け、関わりができるような仕組み作りが必要です。地域の中での本人の居場所と役割を見つけていくことで、家族のストレスも軽減するのではないかと思われます。

車の運転についても難しい問題があります。

理想は『本人抜きで話を進めない、本人の声を聴き繋がって活かす』

運転をやめさせるではなくて、本人が安心安全にこれまでと同様に暮らしていけるようにするにはどこで折り合いをつければよいのか、悩むことがあります。

本人が運転する目的は「仕事に行くこと」「買い物に行くこと」「墓参りに行くこと」「仲間で囲碁をすること」運転をやめることは、本人の活躍できる楽しい場所から遠ざけてしまうことになります。

考えなければいけないことは、本人が活躍できるシナリオを作り、協力者を得ること。どんな地域でも生きづらくならないよう、楽しい生活ができる、そんな世の中になればいいのに…と思います。

当院では看護師もMSWも、たくさんの時間をとって、ご本人・ご家族と話を進めていきます。

MSWは、「本人と家族の想いをすり合わせて、落としどころはどこか、どのタイミングで話をきりだしていくか、むっちゃ考えます」と言っていました。まず自分で考えて行動する力、本当に勉強になっています。

私たち病院スタッフは退院を目標とするのではなく、「その人らしい生き方を支援する」ことで、悪くなって再入院とならないような指導であったり、傾聴や面談、指導を何度も繰り返し、多職種で情報共有をしながら、知恵を出しながら行うことが重要だと思っています。

地域連携室に異動になって5年めとなりました。 ここは、これまでの私の看護師経験の中で一番　患者さんの生活、人生に関わる時間の大きい場所です。

正解はひとつではないから、いろんな職種が、いろんな方面から意見を出し合い、ともに組み立てていくことが大事なのだと思います。

目の前の人が幸せになるように、周りの人に幸せや楽しさが伝播するよう、これからもすすんでいきたいと思っています。

アルツハイマー病の治療薬

これまでのアルツハイマー病の治療薬は、残った神経細胞を活性化させるなどして症状の悪化を数年程度、遅らせるもので、病気によって脳の神経細胞が壊れていくこと自体を止めることはできませんでした。
このため病気の進行自体を抑える根本的な治療薬が待ち望まれていました。

しかしながら、今回の承認は深刻な病気の患者に早期に治療を提供するための「迅速承認」という仕組みで行われたため、FDAは追加の臨床試験で検証する必要があるとしていて、この結果、効果が認められない場合には承認を取り消すこともあるとしています。

とはいえ、アメリカでアルツハイマー病の患者やその家族の支援を行うアルツハイマー協会のジョアン・パイク博士は、「アデュカヌマブ」の承認について、「アルツハイマー病の治療にとって歴史的なことだ」と述べたうえで、「この薬によって患者と、家族や介護者が、治療の在り方や、何をして過ごしたいかを考える時間が与えられると信じている」と述べました。

また、「アルツハイマー病の診断に人々の関心が高まり、多くの人が早期の診断を受けることで、人生や治療についての話し合いを持つ機会をもたらすだろう」と述べ、承認をきっかけにアルツハイマー病に対する人々の意識が高まることへの期待を示しました。

私も介護者の一人として多くの人々の幸せのために一刻も早い治療薬の開発を願うばかりです。

物盗られ妄想について

さてこのコラムでも認知症のことは何度かとりあげてまいりましたが、今回は物盗られ妄想について取り上げてまいりたいと思います。

認知症に伴う行動・心理症状（BPSD）の一つとして、自分のものを誰かに盗まれたと疑うもの盗られ妄想があります。
多くは財布や現金、貯金通帳や宝石類など財産に関連するものを盗まれたと思い込んでしまいます。

物盗られ妄想は、日本では比較的女性に多く見られる症状です。
症状が出るのは、比較的身体が動く初期と言われています。
認知症の妄想の中でも出現頻度が高く、対応に苦慮する症状です。

実例から考える～物盗られ妄想～

実は私の母もその症状が現れ、とても辛い時期がありました。
まずは、自分の預金通帳がなくなったと銀行に相談に行くことからはじまりました。
自分でどこにしまってしまったかわからなくなってしまったのですが、そのうち父が盗ったと私に訴えかけてくるようになりました。
身近で直接介護にかかわる人々が「泥棒」にされやすく、また、普段よい関係を築いている人に対しても起こります。
こうなると「父が盗ったのではない、どこかにしまい忘れただけ」と言ってもまったく聞く耳をもってくれません。
否定すればするほど、もっと悪い方向に進んでいきます。
否定され、訴えを繰り返すたびに、ご本人の中ではその被害感情、怒りや悲しみ、苦しみが何度も生まれます。
その結果、感情が抑制できず混乱を深めたり、被害妄想をより確信して訴えが強くなったり、この人はわかってくれないと判断して様々な人に見境なく訴えるようになります。

私の母も「父がだれか知らない人に渡してしまった」と交番に被害届をだすまでに事が大きくなってしまいました。
このような時は、話を否定せずに聞いたり、別の話題に変えてみたり色々試してみましたが、なかなかマニュアル通りにはうまくいかないものです。
そこで「私が全部預かっているから安心しと繰り返し伝えるようにしました。

そうすると、一旦は納得し落ち着きます。
ただ攻撃対象が私に向かってくる可能性もありましたので、これも良策とはいえなかったと思います。
もちろん何度も何度も同じことの繰り返しなのは言うまでもありませんが、それでもまだ私は同居していませんでしたので、まだ我慢ができましたが、父の苦労はいかばかりかと感じました。

父と母の二人でできるだけ住み慣れた自宅で過ごしてもらいたいとは思っておりましたが、こうなると自宅での生活はお互いにとってストレスになってしまいます。
プロの介護士が常駐しているサービス付き高齢者向け住宅を選択肢にいれたのはこのような状況からでした。

現在母はサービス付き高齢者向け住宅にて、物盗られ妄想もでるこもなくスタッフの皆様に支えられて生活をしております。

経験から言えることは、介護では正解がなかなかみつかりません。
だからこそ当事者は悩み疲弊していきます。
時には頑張りすぎないことも正解なのかもしれません。